PAC 急性後期 + 長照2.0 銜接｜基隆版 2026
中風後 6 個月是復健關鍵期（依個案狀況不同）。出院後要在 7-14 天內銜接好三條照顧軸：（1）PAC 急性後期整合照護（健保給付 3-12 週密集復健）（2）長照2.0 居家服務（一般戶補助 84%、長期持續照顧）（3）居家護理（傷口、管路、用藥）。出院案件有加速管道，撥打 1966 加註「急性後期」可縮短 50% 等待時間。
本文涵蓋：出院前 1 週準備、出院當天 4 件必做事、出院後 7 天評估、6 個月關鍵照顧期照顧計畫、基隆醫院窗口、家屬最常忽略的 3 件事、費用試算。
大腦在中風後具有「神經可塑性」— 受損的神經元周圍會建立新的連接路徑，這個過程在以下時程最活躍：
| 階段 | 時間 | 復健重點 |
|---|---|---|
| 急性期 | 0-1 個月 | 穩定生命徵象、預防併發症（吞嚥困難、肺炎、褥瘡） |
| 亞急性期（黃金期） | 1-6 個月 | 密集復健（PAC）+ 居家功能訓練，恢復行走、進食、自理能力 |
| 慢性期 | 6 個月後 | 維持期復健、生活品質、預防二次中風 |
研究顯示，中風後 3 個月內接受密集復健者，部分個案可恢復獨立行走能力（依個案狀況、復健介入時機與密度不同）（資料來源：台灣腦中風學會）。早一週介入，恢復程度可能差很多。
主動向主治醫師、護理長或社工提出「出院準備服務」申請。基隆主要醫院皆有此小組：
出院準備服務團隊會評估長輩失能程度、家屬照顧能力、家中環境，並協助：（a）申請相關補助 （b）轉介居家護理、居家服務 （c）安排輔具租賃 （d）連結社區資源。
不要等出院才打。出院前一週撥打 1966 長照服務專線，明確告知：「家人在 OO 醫院住院，預計 X 月 X 日出院，急性後期，希望盡快安排照管專員評估」。
急性後期案件由基隆市長照管理中心優先處理，照管專員會在出院後 7-14 天內到府實際評估，比一般申請快 50%。
PAC（Post-Acute Care，急性後期整合照護）是健保署針對特定急性病後恢復期患者的密集復健計畫，全民健保給付，包含：
主治醫師評估，需符合：
家屬可主動詢問主治醫師：「我們符合 PAC 收案嗎？基隆哪間醫院可以做？」
出院前一定要先回家檢查：
基隆山坡地多、樓梯多，若住公寓無電梯，必要時申請居家無障礙環境改善補助（長照2.0 四包錢之一）。
若長輩有以下情況，必須申請居家護理：
居家護理可向出院醫院申請，或撥打 1966 同步申請。
依出院摘要建議，當天起就需要的輔具：
長照2.0 提供輔具補助購買或租借。可向基隆市輔具資源中心諮詢（位於信義區）或向誠寶詢問。
基隆市長照管理中心照管專員會在出院後 7-14 天到府。評估方式參見 長照2.0 申請第 2 步驟。
中風個案的重點評估面向：
評估完成後 7 天內核定服務計畫，依 CMS 2-8 級給予每月額度。
建議的整合照顧計畫：
| 頻率 | 服務 | 來源 |
|---|---|---|
| 每週 2-3 次 | 居家復能（物理 / 職能治療） | PAC 健保或長照2.0 專業服務 |
| 每週 3-5 次 | 居家照顧（沐浴、餵食、翻身、活動） | 長照2.0 居家服務（誠寶可協助） |
| 每 2 週 | 居家護理（傷口、管路、用藥） | 長照2.0 / 健保居家護理 |
| 每月 | 復健科 / 神經內科門診 | 原出院醫院 |
| 每月 | 督導到府訪視 | 居家服務單位（誠寶提供） |
| 每季 | 長照計畫複評 | 照管專員 |
誠寶居家服務可整合此計畫的執行端：居家照顧 + 復能銜接 + 督導追蹤，協助家屬一站式管理基隆 7 區到府服務。
很多家屬出院時急著買輪椅、氣墊床，沒想到長照2.0 輔具補助每 3 年可申請 NT$ 40,000 額度（一般戶補助 70%）。建議出院後 1-2 週內向長照管理中心提出申請。
若長輩有鼻胃管、導尿管、傷口，居家護理師到府教導照顧技巧是健保給付的。家屬第一次操作鼻胃管灌食、導尿管沖洗，由護理師現場教學一次，可大幅降低感染與意外風險。
基隆住宅多為老公寓樓梯型，跌倒風險高。簡單改造大幅降低跌倒：
假設中風長輩經評估為 CMS 4 級，每月使用：
每月總服務費：NT$ 18,680
※ 實際金額依基隆市長照管理中心核定為準。PAC 計畫由全民健保給付，不計入本試算。
誠寶居家服務協助基隆中風出院家庭整合 PAC、長照2.0、居家護理三條照顧軸。典型 30 天流程：
基隆 7 區到府服務範圍涵蓋仁愛、中正、信義、中山、安樂、暖暖、七堵。
本文最後更新：2026-05-12 ｜ 資料來源：衛生福利部長期照顧3.0、健保署 PAC 急性後期整合照護計畫、台灣腦中風學會、基隆市長期照顧管理中心。